Llamado a Convit por aparición de extraña Lepra, que resultó ser Leishmaniasis
Tengo el placer de dirigirme a usted como Editor de la revista "Gaceta Médica de Caracas", órgano de la Academia de Medicina de Venezuela, con la finalidad de someter una "Carta al Editor" de carácter informativo y que espero usted considere adecuada para ser publicada en la revista que usted dirige.Hace aproximadamente unos 10 años, la Oficina Panamericana de la Salud me propuso visitar Costa Rica para estudiar una enfermedad que afectaba predominantemente a la población infantil del Departamento de Liberia, en la Provincia de Guanacate, incluyendo los distritos de Nazareth, que era el más afectado, San Roque, Moracia, Pueblo Nuevo, El Pelón de Bajura y El Gallo. Además, aparecieron tres casos en la Villa de Bogacas, ubicada a 15 Km. de Liberia. Los habitantes de estas áreas eran en parte nativos de Costa Rica y en parte refugiados de Nicaragua.Desde aproximadamente 20 años atrás, algunas personas del Distrito de Nazareth presentaban lesiones dermatológicas caracterizadas por pápulas y nódulos que ocurrían preponderantemente en niños entre 1 y 14 años de edad y que aparecían principalmente en las partes descubiertas del cuerpo. Las lesiones generalmente eran escasas pero en algunos casos se encontraron hasta 40 de ellas.
En un trabajo presentado durante el XII Congreso Dermatológico Centro-Americano realizado en Panamá se presentaron 55 casos de esta enfermedad con el diagnóstico de lepra tuberculoide nodular. Estos casos aparecieron en unas 15 familias, predominando las lesiones en niños. El diagnóstico estuvo basado en la histopatología y respuesta al antígeno de Mitsuda (prueba intradérmica de lepromina). Posteriormente aparecieron nuevos casos hasta completar un total de 260, resultando en un índice de prevalencia de 175,28 x 1000 habitantes, mostrando la gran difusión en el área, cubriendo una zona de aproximadamente 50-60 Km2.
Durante mi visita a Costa Rica realicé un estudio de esta enfermedad incluyendo un examen clínico meticuloso para determinar las características, número y ubicación de las lesiones. La mayoría de los pacientes eran niños entre 0-14 años; las lesiones eran de número variable, entre una a muy numerosas en casos excepcionales, y aparecían predominantemente en las partes expuestas. Su aspecto era pápulo-nodular, algunas habían evolucionado dejando cicatrices pero otras mantenían actividad en los bordes. Muchas de estas lesiones tenían varios años de evolución, durante los cuales habían aparecido nuevas lesiones.El estudio histopatológico de más de 25 biopsias mostró en todos los casos un granuloma formado por macrófagos en diferentes períodos evolutivos, desde macrófagos activados hasta macrófagos con diferenciación epitelioide con células gigantes de tipo cuerpo extraño y de tipo Langhans. En su conjunto, la estructura se asemejaba a la estructura de un granuloma sarcoidal, tal como se ve en los granulomas producidos por ciertos metales (sílice, etc.). Ampliando el estudio se realizó una visión con microscopio óptico bajo luz polarizada, lo cual permitió ver pequeños corpúsculos brillantes en el interior de algunas células macrofágicas.
Desde el punto de vista inmunológico, se realizaron pruebas de leishmanina (antígeno de Montenegro) a 81 pacientes con lesiones, observándose que el 90,41 % dieron resultados positivos y los tamaños de las induraciones fueron entre 15 y 34 mm, con predominio de las reacciones mayores de 20 mm. Además se realizaron estas mis-mas pruebas a 20 personas sanas del área de estudio, obteniendo resultados positivos en 11 (55 %). En personas adultas que tenían menos de 7 meses viviendo en la zona se obtuvo un resultado positivo en 12 de 27 (44 %) y de 65 niños sanos, 9 fueron positivos (13,8 %). Estos resultados demostraron que una infección por Leishmania podía estar jugando un papel importante en la enfermedad que se estaba estudiando. A esto, se agregó el hecho de que en dos de nueve casos a los cuales se les realizó cultivo de las lesiones en agar-sangre, se obtuvo resultados positivos, con el crecimiento de un parásito similar al promastigote de Leishmania.
La ausencia de Mycobacterium leprae y la obtención de dos cultivos de Leishmania orientaron el diagnóstico de esta enfermedad hacia lo siguiente: a) eliminación de la enfermedad de Hansen como diagnóstico; b) orientación hacia un diagnóstico de leishmaniasis. El hecho de haber encontrado pequeñas partículas luminosas con luz polarizada agregó un segundo elemento que permitía considerar la posibilidad de un factor de origen ambiental que explicaba el aspecto atípico de la leishmaniasis.
Considerando que por primera vez se detectaban elementos ambientales interviniendo en la producción de una enfermedad endémica, en este caso una asociación del parásito leishmánico con un elemento al parecer del ambiente, se propuso un estudio del elemento ambiental, lo cual fue realizado con un equipo de la Facultad de Ciencias de la Universidad Central de Venezuela. Este estudio se realizó con microscopio confocal, microscopio electrónico y analizador de Rayos X y se determinó que el elemento ambiental estaba constituido por numerosos metales (silicio, aluminio, cobre, zinc, calcio, etc.) componentes semejantes a los encontrados en las partículas volcánicas determinadas en los enfermos de Costa Rica. Posteriormente, en estudios realizados en Nicaragua, Honduras y Guatemala, encontramos lesiones semejantes a las descritas en este informe.
Atentamente,
j Convit
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