Avances en el tratamiento del cáncer de próstata Braquiterapia, un tratamiento no quirúrgico con un alto porcentaje de curación

Avances en el tratamiento del cáncer de próstata Braquiterapia, un tratamiento no quirúrgico con un alto porcentaje de curación
Entrevista al Dr. Gilberto E Chéchile Toniolo, director del Instituto Médico Tecnológico y del Instituto de Enfermedades Prostáticas.

¿Cuál es vuestra experiencia con braquiterapia en pacientes con cáncer de próstata?
Nuestro grupo fue el primero en España en utilizar la braquiterapia en tiempo real dinámico. Los dos primeros tratamientos los realizamos en junio de 2003 y para esos casos contamos con la presencia del Dr. Nelson Stone, urólogo del Hospital Mount Sinaí de Nueva York que fue el inventor de la técnica en 1995. En los últimos 10 años hemos tratado cerca de 300 pacientes con cáncer de próstata con braquiterapia en tiempo real dinámico con Yodo125 y más de 500 pacientes con cirugía radical abierta o laparoscópica.

Como cirujanos inicialmente tuvimos muchas reticencias en la utilización de un tratamiento no quirúrgico como es la braquiterapia y solamente lo ofrecíamos a pacientes que no querían asumir el riesgo de disfunción eréctil o incontinencia de orina como sucede con la cirugía radical. Tardamos 3 años en convencernos de las ventajas de la braquiterapia no sólo en lo que respecta a menor incidencia de complicaciones en la esfera sexual y en la continencia de orina, sino que también en un mayor porcentaje de curación del tumor. Lamentablemente, esta técnica no puede ser utilizada en todos los pacientes con cáncer de próstata, ya que en los casos con tumores muy agresivos o en los que se sospecha que el cáncer ha salido fuera de la próstata, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección y esa es la razón por la cual todavía realizamos muchas intervenciones radicales fundamentalmente laparoscópicas en los últimos años.

¿Puede describirnos brevemente en qué consiste la braquiterapia en tiempo real dinámico?
La braquiterapia es un tratamiento que consiste en la colocación en el interior de la próstata de unos pequeños cilindros metálicos (entre 50 y 80) de unos 4,5 mm. de longitud que tienen forma de semillas y que emiten radiación gamma ya que están cargadas con Yodo125. La ventaja de esta técnica es que la radiación se coloca directamente en el interior de la próstata, por lo que la radiación tiene pocas posibilidades de dañar los órganos que se encuentran cerca de la próstata como son la vejiga y el recto ya que su acción se limita a unos pocos milímetros alrededor de cada “semilla”. Si se utiliza radioterapia externa que es otro tratamiento del cáncer de próstata, la radiación debe atravesar esos órganos por lo que se pueden producir efectos adversos como rectitis o cistitis por radiación. El número de “semillas” implantadas depende del volumen que tenga la próstata, a mayor tamaño mayor número de fuentes radioactivas. Tiempo real dinámico significa que la planificación del tratamiento (número y localización de las “semillas”) se realiza en el mismo acto y las “semillas” se implantan una a una bajo control visual directo con ecografía transrectal de alta definición. La técnica del “tiempo real dinámico” nos permite hacer correcciones dentro del propio acto operatorio para asegurar que la distribución de las fuentes radioactivas y que la dosis aplicada es la mejor para ese paciente. Con un programa informático muy sofisticado, nos aseguramos que no se implantan “semillas” muy cerca de la uretra o fuera de la próstata lo que reduce significativamente la incidencia de efectos secundarios. El tratamiento se realiza con anestesia espinal y dura aproximadamente una hora y media. Si se realiza por la tarde el paciente es dado de alta a la mañana siguiente sin sonda vesical, pudiendo volver a su actividad normal, que dependiendo de la actividad que desarrolle oscila entre pocas horas a pocos días.

En el tratamiento participa un equipo multidisciplinar constituido por un urólogo (aplica las agujas), un oncólogo radioterapeuta (implanta las semillas), un físico-médico (determina el sitio de colocación de las agujas, el número de semillas a implantar y la dosis de radioterapia a administrar) y un anestesista.

¿Cuáles son los resultados del tratamiento con braquiterapia en tiempo real dinámico en pacientes con cáncer de próstata?
En los pacientes con tumores de bajo riesgo (PSA menor de 10 ng/ml, estadio tumoral igual o menor de T2b y grado de Gleason 6) el porcentaje de curación a una media de 12 años oscila entre 88 y 92%, según diferentes estudios. En los pacientes con tumores de riesgo intermedio (PSA entre 10 y 20 ng/ml , estadio T2c y grado de Gleason 7), con un seguimiento medio de 12 años se curan entre 75 y 80% de los casos. Estos resultados son algo superiores a los obtenidos con cirugía radical ya sea por vía abierta, laparoscópica o robótica. En los pacientes tratados con braquiterapia, el PSA desciende lentamente requiriéndose entre 2 y 3 años para que alcance su nivel más bajo. Durante el seguimiento se observa en cerca del 35% de los casos discretas elevaciones transitorias del PSA entre el primer y quinto año del tratamiento, sin ninguna significación clínica y que probablemente se relacionen con fenómenos de necrosis locales o prostatitis.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes de la braquiterapia?
A las pocas horas de realizado el implante se puede observar dolor e inflamación en la zona donde se han introducido las agujas (periné). Generalmente son leves y desaparecen en 2-3 días con la utilización de antiinflamatorios. En un escaso número de casos se puede observar la aparición de un hematoma en la zona de implantación que desaparece sin tratamiento específico. Durante los 2-3 primeros meses del implante se pueden presentar molestias al orinar como micciones mas frecuentes, síntomas obstructivos y ocasionalmente urgencia miccional. La mayoría de los pacientes que presentan síntomas pueden hacer una vida prácticamente normal con medidas higiénico-dietéticas y una medicación que les facilita la micción. Los síntomas van desapareciendo progresivamente a partir de los 3 meses. Los autores con mas de 10 años de experiencia sostienen que no se produce incontinencia de orina ni en los casos con operaciones previas por patología prostática benigna (RTU de próstata) siempre que se utilice la braquiterapia en tiempo real dinámico.

Todos los autores coinciden en que de todos los tratamientos que se pueden realizar para el cáncer de próstata, la braquiterapia es el que menos afecta la función sexual. Con la braquiterapia se observa impotencia sexual en 5-10% de los casos (que generalmente responde a tratamientos por vía oral) frente al 50-60% de lo pacientes tratados con cirugía y que generalmente requieren tratamiento con inyecciones de drogas vasoactivas en el pene para lograr una erección. Otros efectos secundarios de la esfera sexual observados en los pacientes tratados con cirugía radical que no se observan con braquiterapia son el acortamiento y la pérdida de grosor del pene.

La incidencia de complicaciones rectales con braquiterapia es muy baja con cifras inferiores al 3% a largo plazo frente al 22% observado con radioterapia externa. Las complicaciones a corto plazo se observaron en 6% con braquiterapia, frente a 43% con radioterapia externa. La retención urinaria la hemos observado en 3 de nuestros 300 casos. En nuestra experiencia hemos observado rectitis leve o moderada en 8 casos que desapareció con tratamiento local con corticoides y ácido hialurónico y rectitis severa en 3 casos. En los pacientes que consideren la posibilidad de tener hijos después del tratamiento con braquiterapia, deberían realizar la congelación de semen antes de efectuar los implantes para evitar problemas de fertilidad posteriores.

¿Deben tener alguna precaución las personas que viven con un paciente tratado con braquiterapia?
El riesgo de irradiación personal o del entorno familiar es una cuestión que inquieta a menudo a los pacientes tratados con braquiterapia. Sin embargo, el Yodo125 es un elemento radioactivo de baja energía, cuya emisión está considerablemente atenuada por los tejidos que rodean la próstata, de tal modo que en las proximidades del paciente no se registra ningún tipo de radiactividad. Se han realizado estudios en los que a todas las personas que convivían con un paciente tratado con braquiterapia se les colocaba un detector de radiactividad y se observó que la irradiación registrada era inferior a la que emiten los electrodomésticos como por ejemplo un microondas. Al cabo de dos semanas después del tratamiento es posible reanudar las relaciones sexuales, pero utilizando preservativos que se pueden abandonar al cabo de dos meses.

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