La axila pierde protagonismo en el cáncer de mama
El planteamiento supone un cambio profundo en el abordaje del cáncer de mama. Tras 100 años en los que los cirujanos han estado extirpando los ganglios linfáticos de la axila afectados en mujeres con tumores mamarios, convencidos de que así aumentaban los años de vida de sus pacientes y el tiempo libre de enfermedad, un nuevo estudio acaba de poner en entredicho esta práctica médica habitual en algunas pacientes.
Tal y como publica el último número de 'Journal of the Medical Association', extraer los ganglios cancerosos de debajo del brazo no aporta ningún beneficio a las pacientes y sí un elevado número de complicaciones, como infecciones y linfedema. Esta acumulación de edema está producida por una obstrucción en los canales linfáticos e incapacita la vida del 10% de las mujeres que se realizan una mastectomía radical con extirpación de los nódulos.
De hecho, en la nueva investigación, las mujeres que tenían afectado el ganglio centinela (el primero de la cadena nodular debajo del brazo) u otro ganglio más en las que no se procedió a su extirpación tuvieron las mismas tasas de supervivencia que aquéllas a las que se les realizó el vaciamiento de la axila. Armando Giuliano, del Instituto del Cáncer John Wayne en el Centro de Salud St John's, en Santa Mónica (EEUU) y autor principal del 'atrevido' ensayo aclara que los nuevos hallazgos, junto con otros similares de estudios anteriores, deberían cambiar la práctica médica de muchas pacientes.
De hecho, al parecer, algunos centros estadounidenses, como el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Manhattan, han cambiado su práctica clínica en las mujeres que se pueden beneficiar de esta opción más conservadora a raíz de esta nueva información.
"El hospital dejó de realizar el vaciamiento axilar en septiembre porque conocía los resultados del estudio. Pero el cambio más generalizado puede llevar tiempo, porque la creencia de que es más beneficioso eliminar los ganglios está profundamente arraigada". De hecho, su extirpación en pacientes con carcinoma infiltrante de mama sí es un acto quirúrgico universalmente aceptado, dado que siempre se ha considerado que los ganglios linfáticos de la axila constituyen un escalón en la progresión de la enfermedad.
Cada vez más conservadores
Laura García Estévez, directora de la Unidad de Patología Mamaria y Ginecológica del Centro Integral Oncológico Clara Campal del Hospital de Madrid Norte Sanchinarro, reconoce a ELMUNDO.es que el "estudio es muy interesante y que, probablemente, cambie la práctica clínica en muchas mujeres. No obstante, ésta sólo puede modificarse en los centros que dispongan de unidades de mama con equipos multidisciplinares".
Para ella, "la evidencia científica aportada se suma a la tendencia de los últimos años que trata de ser cada vez menos agresivo en el abordaje de los tumores mamarios. Además, ahora hay tratamientos muy eficaces. Pero lo que constata, sobre todo, es que la axila no es tan determinante en el tratamiento de este cáncer como siempre se había creído".
Pero este nuevo enfoque terapéutico no se puede aplicar a todas las pacientes, sólo a las mujeres cuya enfermedad y tratamiento cumplan con los criterios establecidos en el estudio. En él, participaron 891 voluntarias de 115 centros con una edad media de 50 años que fueron seguidas a lo largo de 6,3 años. La mayoría de ellas tenía tumores con receptores de estrógenos positivos en estadio temprano (fase T1 o T2, es decir, menores de 2 centímetros), con uno o más ganglios afectados, sin metástasis y que no habían sido sometidas a mastectomías radicales.
Así, los científicos dividieron a las mujeres en dos grupos. Mientras que a uno de ellos sí se les realizó el vaciamiento axilar, en el otro no se procedió a la extirpación de los ganglios. Todas fueron sometidas a una tumorectomía (resección del tumor) y a radioterapia. Además, y según la decisión del oncólogo, recibieron terapia sistémica adicional (radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal).
"El objetivo inicial fue reclutar a 1.900 mujeres pensando que la mortalidad final sería de 500, pero el ensayo se suspendió precipitadamente porque la mortalidad fue más baja de la esperada", reconocen los autores de la investigación.Los datos revelan que el 90% de las participantes de ambos grupos sobrevivió por lo menos cinco años. Las tasas de recurrencia del tumor en la axila también fueron similares, menos del 1%.
Pese a los datos positivos, la doctora Estevez reconoce algunas limitaciones al trabajo, como "no conocer exactamente quiénes de ellas recibieron quimioterapia, o que el estudio no se relizara finalmente con las 1.900 participantes, como se diseñó en un principio".
Un chip para vigilar la insuficiencia cardiaca
Cuando el corazón de los pacientes con insuficiencia cardiaca ya no funciona normalmente y bombea la sangre con dificultad, comienza a aumentar la presión que tienen que soportar los ventrículos. Más adelante, el ciclo se completa con una acumulación de líquido y sangre en órganos como los pulmones o las extremidades. Un nuevo chip implantable capaz de ir midiendo cómo aumenta la presión intracardiaca antes de que el paciente experimente ningún signo externo podría convertirse en el nuevo 'asistente' a distancia de los cardiólogos.
Hasta ahora, los cardiólogos emplean distintos métodos para ir midiendo esta acumulación de fluidos, desde la evaluación clínica del paciente a la radiografía de tórax, pasando por un cateterismo para medir la presión que están soportando las paredes de los ventrículos (una prueba no exenta de riesgos). Sin embargo, como señala esta semana la revista británica 'The Lancet', un pequeño dispositivo electrónico implantable podría superarlos a todos en precisión, con importantes beneficios y ventajas para el paciente.
Según el estudio Champion, dirigido por la Universidad de Ohio, y llevado a cabo en otros 64 centros de todo EEUU, este chip (de menos de dos centímetros de tamaño) permitió reducir hasta un 39% la tasa de ingresos hospitalarios a lo largo de 15 meses en un grupo de 550 pacientes con insuficiencia cardiaca moderadamente grave.
Lecturas en casa
La mitad de ellos tuvo un seguimiento estándar, mientras que a los otros 270 se les implantó mediante un catéter el pequeño chip (con una baja tasa de infecciones y complicaciones). En su casa, los participantes midieron diariamente su presión intracardiaca con un lector (simplemente pasándoselo unos minutos por el pecho) que enviaba los datos directamente a la consulta del cardiólogo (mediante un protocolo de transmisión de datos seguros).
"Hasta ahora, los intentos por telemonitorizar a estos pacientes habían consistido en medir datos como su peso, temperatura, tensión arterial... y enviárselos al médico", explica a ELMUNDO.es el doctor Carlos Macaya, jefe del servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Madrid. "Pero hasta ahora era impensable poder medir la presión de la arteria pulmonar", reconoce.La presión en dicha arteria, explica por su parte Félix Pérez Villa, de la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital Clínic de Barcelona, aumenta unos días antes de que el paciente se sienta mal y tenga que ingresar para recibir un cambio de la medicación.
En función de los datos de aumento de la presión enviados por el sistema (bautizado como CardioMEMS por la empresa que lo fabrica en Atlanta), los especialistas podían indicar a los participantes cambios en el tratamiento (como vasodilatadores o diuréticos), que tuvieron un importante efecto: en tan sólo seis meses la tasa de ingresos había descendido un 30%.
Ahorro económico
"Es un estudio muy interesante", destaca Macaya, al tiempo que recuerda que el pequeño chip ni siquiera necesita una batería, porque se activa y se recarga cuando entra en contacto con la consola externa.Al margen de los beneficios en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes, que también destaca el equipo dirigido por William Abraham, la cuestión no es baladí en términos económicos. Según destacan en el propio artículo, los ingresos hospitalarios de pacientes con insuficiencia cardiaca le cuestan a EEUU casi 20.000 millones de dólares anuales (la mitad del coste global de esta patología, es decir, el equivalente a 15 millones de euros). Mientras que, por término medio, los dos últimos años de vida de los pacientes con insuficiencia pueden llegar a suponer unos 156.000 dólares por cabeza (114.000 euros).
Como explica en un comentario en la misma revista el doctor Henry Krum, de la Universidad australiana de Monash, "estamos entrando en una revolución dirigida por las soluciones tecnológicas que empiezan a surgir para este problema". Sin embargo, y aunque reconoce que aún falta tiempo antes de que se pueda generalizar el uso de estos dispositivos implantables, insiste en las grandes ventajas que pueden suponer si se elige apropiadamente a los pacientes.
Una idea en la que coincide el doctor Pérez Villa, "el dispositivo estaría especialmente indicado para pacientes que reingresan en el hospital con mucha frecuencia; en los que los beneficios sí podrían compensar el coste del chip". Aunque concluye con cautela: "De momento no sabemos qué ocurre con el dispositivo a largo plazo, si permanece en el organismo sin riesgo; y también es posible que su uso a gran escala aumentase un poco la tasa de complicaciones de su implantación".
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