Crioterapia
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¿Qué es la crioterapia?
Es la aplicación de frío sobre la piel, lo que produce una destrucción local de tejido de forma eficaz y controlada.
A nivel celular
provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las
lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce
vasoconstricción seguida de vasodilatación, alteraciones endoteliales,
aumento de la permeabilidad capilar y formación de trombos, isquemia y
necrosis tisular.
Clínicamente se provocan de un modo sucesivo:
- Urticarización por liberación de histamina.
- Edema, máximo a las 12 a 24 horas.
- Vesiculización, aparece una ampolla serosa y hemorrágica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz.
- Formación de costra.
- Regeneración celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentación residual en individuos de piel oscura.
La mayor destrucción celular se produce al congelarse el tejido de manera rápida y descongelarse lentamente.
¿Cómo se aplica?
1. Con torunda de algodón
Después de verter el
nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de
recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el
extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se
aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta
que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a
que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso
haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre
3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas.
Deben desecharse tanto
el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de
papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.
Ventajas. Es
un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con
eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las
complicaciones son raras.
Inconvenientes.
Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación
rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas,
múltiples, irregulares o extensas.
2. Con pulverización
Es la técnica más
empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma
intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una
distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los
mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la
lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y
repetir cada 3 a 4 semanas).
El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión.
El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión.
Ventajas.
Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil
transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la
congelación es muy rápida.
Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.
3. Aplicación con pinza
Se utiliza la pinza de
Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de
algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en
nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño
tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a
la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras
técnicas.
Observaciones y cuidados:
Antes de efectuar un tratamiento debemos estar seguros del diagnóstico y en caso de duda no tratar.
Se debe realizar siempre el
consentimiento informado, firmado por el facultativo y por el paciente, o
por su representante legal si se trata de un menor inmaduro. Se debe
facilitar una información correcta de la intervención propuesta y de sus
posibles alternativas. Además de ofrecer una información verbal, se
dispondrá de un documento escrito informativo del procedimiento y de los
problemas principales relacionados con la intervención.
La manipulación de los
contenedores de nitrógeno líquido tanto para transporte, almacén o
vaciado ha de hacerse en posición vertical.
Es imprescindible
adoptar técnicas de esterilización y/o utilización de material
desechable dado el riesgo de transmisión de enfermedades víricas tal
como se expuso anteriormente. Como prevención, en Atención Primaria es
preferible utilizar técnicas de pulverización.
En todos los casos
debemos utilizar guantes; limas en caso de usar torundas o
pulverizaciones y conos de otoscopio para delimitar el campo en el caso
de las pulverizaciones.
Como cuidados
postratamiento se aplica povidona yodada sobre la lesión y se cubre ésta
con un apósito estéril. Las ampollas deben recortarse, aplicar pomada
antibiótica y cubrirlas con apósito estéril. Las zonas expuestas no
deben exponerse directamente a los rayos solares y hay que utilizar
filtros solares de protección total.
En el tratamiento de
las lesiones benignas (no se deben tratar las malignas) en atención
primaria, tendrá prioridad el resultado estético sobre la curación,
siendo preferible un tratamiento escaso y con ciclos posteriores, a un
sobretratamiento inicial.
Indicaciones
Como tratamiento de elección:- Verruga vulgar
- Verrugas planas
- Verruga seborreica
- Papiloma plantar
- Molusco contagioso
- Queratosis actínica
- Léntigo senil
- Acrocordón
Como tratamiento alternativo:
- Condilomas acuminados
- Dermatofibroma
- Granuloma piógeno
- Queloides y cicatrices hipertróficas
- Peeling superficial del acné
- Hiperplasia sebácea
- Leucoplasia
- Xantelasmas
- Mucocele
- Rinofima
- Punto rubí
- Angiomas de pequeño tamaño
- Lago venoso
- Telangiectasias
- Condrodermatitis nodularis hélicis
- Liquen plano
- Nevus epidérmico verrugoso
Según un reciente meta-análisis y
análisis conjuntos de ensayos controlados aleatorios (publicado en enero
de 2011), existen evidencias de que el uso de ácido salicílico asociado
a crioterapia agresiva es el método más eficaz para el tratamiento de
las verrugas cutáneas.
Contraindicaciones
Absolutas:
- Lesiones malignas o sospecha de malignidad.
- Duda diagnóstica o lesiones que precisan diagnóstico histológico.
- Insuficiencia vascular periférica.
- Enfermedades del colágeno y autoinmunes.
- Discrasias sanguíneas de origen desconocido.
- Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
- Diálisis renal.
- Mieloma múltiple.
- Enfermedades por déficit de plaquetas.
- Pioderma gangrenoso.
Relativas:
- Intolerancia al frío.
- Urticaria a frígore.
- Enfermedad de Raynaud.
- Criofibrogenemia.
- Crioglubulinemia.
Complicaciones
- Complicaciones agudas:
- Dolor
- Edema
- Síncope
- Hemorragia
- Insuflación de gas
- Parada cardíaca
- Complicaciones inmediatas:
- Ampollas
- Hemorragia retardada
- Infección
- Fiebre
- Complicaciones tardías:
- Granuloma piogénico
- Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
- Alteraciones neuronales
- Discromías
- Milia
- Alopecia
- Otras complicaciones:
- Cicatrices
- Defectos tisulares
- Ectropión
- Secuestros óseos
- Contracturas musculares
Dolor. En
ciertas zonas anatómicas como el hélix, labios, pulpejos de los dedos y
región periungueal el dolor es más intenso y duradero, mientras que la
aplicación en región frontal, temporal y cuero cabelludo podría provocar
migraña. Se trata con paracetamol o ibuprofeno.
Edema. Puede
ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios
mayores, región frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides
antes y después de la aplicación para tratarlo.
Síncope. Se
desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el frío,
factores yatrógenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar
la crioterapia en posición supina para prevenirlo.
Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy rara.
Insuflación de gas. Puede
suceder al tratar una lesión ulcerada, al penetrar el nitrógeno líquido
en el tejido celular subcutáneo (área periorbitaria). Se previene al
utilizar criodos o sondas.
Parada cardíaca. Sólo
existe un caso descrito que respondió a la RCP. Se debe evitar la
técnica en casos de reacciones extrañas a medicamentos, sobre todo si se
trata de inyectables.
Ampollas. Se
producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicación. Se pueden
recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas
suelen curar rápidamente sin dejar cicatriz.
Infección. Es
poco común. Puede ocurrir en lesiones con evolución muy lenta o debajo
de alguna costra. Precisa tratamiento antibiótico oral ante la sospecha
de celulitis. En condiciones normales se aplica un antiséptico, y si es
posible se cubre con un apósito.
Fiebre. Ocurre
ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis seborreicas
en un solo acto quirúrgico (no tratar en atención primaria).
Hemorragia retardada: Sólo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso, probablemente debido a trombosis de capilares y vénulas.
Granuloma piogénico. Poco común, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con electrocoagulación.
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Aunque ocurre a las 4 a 6 semanas y suele persistir de 6 a 8, generalmente desaparece de manera espontánea.
Milia. Suele aparecer en zonas epitelizadas. Se resuelve mediante una aguja.
Alteraciones neuronales. Complicación
rara pero de importancia, pues puede persistir años. Se afectan con
mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy cuidadosos al
aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios
cutáneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ángulo
mandibular. La recuperación, que generalmente ocurre, tendrá lugar tras
un periodo de tiempo variable (meses o años).
Discromías. Todas
las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentación con
un halo periférico de hiperpigmentación. Estas alteraciones pueden
persistir al menos seis meses. ás susceptibles de presentar acromías.
Alopecia. Se
debe a la afectación del folículo piloso, al aplicar la crioterapia
sobre una zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es
permanente.
Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, cérvix, etc.
Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hélix, punta de la nariz, ala nasal, márgenes de párpados, etc.
Ectropión. En el tratamiento de tumores de párpados (no tratar en atención primaria).
Contracturas musculares y secuestro óseo. En tratamiento de tumores (no tratar en atención primaria).
Tiempos de congelación, descongelación, y resultados cosméticos del tratamiento con crioterapia en diferentes lesiones
Tabla 1. | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Lesión
|
Tiempo de congelación | Tiempo de descongelación | Halo (mm) | Resultados cosméticos | |||
Verruga vulgar | 10-30 seg. | 30-40 seg. | 2 | Bueno | |||
Verruga plana | 5-15 seg. | 20-25 seg. | 1-2 | Bueno | |||
Mollusco contagioso | 10-15 seg. | 20-25 seg. | 1-2 | Excelente | |||
Queratosis seborreica | 10-20 seg. | 30-35 seg. | 2.5 | Bueno | |||
Verruga plantar | 20-40 seg. | 40-50 seg. | 2.5 | Aceptable | |||
Léntigo senil | 10-15 seg. | 15-20 seg. | 0.5-1 | Bueno | |||
Acrocordón | 5-10 seg. | 10-20 seg. | 1 | Bueno | |||
Condilomas acuminados | 5-20 seg. | 10-40 seg. | 1 | Bueno | |||
Granuloma piogénico | 10-20 seg. | 20-40 seg. | 1-2 | Bueno | |||
Hiperplasia sebácea | 10-15 seg. | 20-25 seg. | 1-2 | Aceptable | |||
Queratosis actínica | 10-15 seg. | 20-25 seg. | 2 | Excelente | |||
Cicatrices de acné | 10-15 seg. | 20-30 seg. | 1-2 | Aceptable | |||
Queloides | 30-40 seg. | 40-50 seg. | 1-2 | Bueno | |||
Angiomas pequeños | 10-20 seg. | 30-35 seg. | 1-2 | Aceptable | |||
Dermatofibroma | 20-30 seg. | 35-40 seg. | 3-4 | Bueno |
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