Un escudo contra el dolor La ciencia ha dibujado el mapa de los circuitos del dolor crónico
Se sabe que el cerebro guarda, si no todas, casi todas las claves
sobre la percepción del dolor. Cuando determinadas zonas de la corteza
cerebral presentan alteraciones, el umbral del dolor se reduce, por lo
que el afectado manifiesta mayor aflicción. Aparece la irritación, el
sufrimiento, la ansiedad, el cansancio, la incapacidad para hacer tareas
sencillas... Sin embargo, aún quedan infinitas dudas por resolver para
un mal que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), sufre entre
el 20% y el 30% de la población. Por ejemplo, se desconoce el mecanismo por el cual el dolor agudo se convierte en crónico y, sobre todo, se están investigando diferentes métodos capaces de revertir los estragos de este trastorno.
Uno de los más sugerentes: el neurofeedback. En España, sólo un grupo de científicos, del departamento de Neurodinámica y Psicología Clínica del Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS) de la Universidad de Islas Baleares (UIB), estudia esta técnica con el objetivo de restablecer el funcionamiento adecuado del cerebro. Se sabe que "el paciente con dolor crónico tiene una hipersensibilidad a la percepción de este sufrimiento físico causada por un procesamiento anómalo del cerebro respecto a las personas sanas", expone Pedro Montoya, catedrático de Psicobiología de la UIB y responsable del laboratorio situado en el IUNICS, en Mallorca. "Diferentes regiones y estructuras cerebrales están implicadas".
En los últimos 20 años, numerosas investigaciones han demostrado que las personas con un umbral del dolor bajo presentan gran actividad en la corteza somatosensorial primaria (encargada de procesar la información relacionada con el tacto), la corteza cingulada anterior (relacionada con la percepción y las emociones) y la corteza prefrontal (el área cognitiva por excelencia). El equipo de Montoya lleva más de 15 años trabajando en este campo y publicando trabajos en revistas científicas de reconocido prestigio, como Plos One. Ellos también han comprobado a través de resonancias magnéticas funcionales y técnicas de estimulación magnética transcraneal algunas atrofias en ciertas áreas del cerebro. "Se observan cambios en la corteza dorsolateral, en la orbitofrontal y en la ínsula, una pequeña estructura relacionada con la percepción de señales del interior del cuerpo". También sufre alteraciones la corteza parietal posterior, "el tálamo, que es la puerta de entrada de las sensaciones que procesan nuestros sentidos hasta el cerebro y la sustancia gris perioacueductual, que juega un papel importante en el sistema responsable de la inhibición del dolor". Es decir, "la activación de la sustancia gris aliviaría el dolor". Además, "sabemos que el dolor crónico aumenta cuanto mayor es la fuerza de conexión (conectividad) entre la ínsula y la corteza cingular". También hay elementos responsables de la liberación de opiáceos endógenos implicados en el mantenimiento del dolor. En los pacientes con molestias crónicas, se encuentran débilmente activados.
Como se encarga de explicar este experto, el cerebro es clave en la sensibilidad individual al sufrimiento físico. Ante un estímulo doloroso, como puede ser el pinchazo de una inyección, unas fibras nerviosas -neuronas nociceptivas- situadas en la piel, el músculo y otros tejidos corporales transportan las señales del dolor a la médula espinal y al cerebro. Desde aquí, la información se envía a las zonas relacionadas con las emociones, los pensamientos y las sensaciones físicas.
Una vez dibujada la red cerebral del dolor, el siguiente paso consiste en intentar encontrar métodos capaces de restablecer las alteraciones producidas. Montoya y sus colegas se han centrado en la técnica de retroalimentación o neurofeedback, que "se utiliza ya en la clínica en personas con déficit de atención" y cuyo efecto se está comprobando en Alemania, Holanda y EEUU en "pacientes con epilepsia y, sobre todo con trastornos motores: accidentes cerebrales, hemiplejias... Todo lo relacionado con rehabilitación física". Se ha demostrado que el ser humano es "capaz de aumentar o rebajar el nivel de actividad cerebral en determinadas áreas de forma voluntaria, con entrenamiento mental", así que: ¿por qué no pensar en la posibilidad de auto regularla para aliviar el dolor? Con esta premisa, Montoya y su equipo están trabajando en un experimento piloto con varios pacientes afectados por fibromialgia. La idea es que, mediante escáner y ordenador, en tiempo real, todos observen en qué momentos se activan las regiones asociadas con el dolor e intenten imaginar algo para cambiar ese estado cerebral, de forma que ellos mismos vean el efecto, para mostrales así sus posibilidades para aprender a modificar su actividad cerebral y, por lo tanto, a reducir el dolor. "Si no podemos eliminarlo totalmente, sí podemos aportar al paciente la esperanza de mejorar su calidad de vida", concluye Montoya.
En la actualidad, "se presta atención al dolor agudo porque se resuelve fácilmente. Sin embargo, cuando se convierte en crónico, creo que no recibe la consideración adecuada. Es difícil de tratar. Desde el punto de vista sanitario, resulta frustrante, y el paciente se siente abandonado". Por eso es importante la investigación en este campo, "para buscar herramientas y terapias efectivas. Esa es nuestra misión". En la misma línea opina Jordi Moya Riera, especialista en anestesiología-reanimación y terapéutica del dolor: "Dado el progresivo envejecimiento de las personas, cada vez se hace más necesario encontrar nuevas terapias que traten patologías dolorosas multidisciplinares como la artrosis, las lumbalgias, las cervicalgias, las cefaleas, las neuralgias y las cicatrices dolorosas", algunas de las más frecuentes.
En la actualidad, el abordaje clínico se centra sobre todo en los fármacos, "básicamente opiáceos, pero no todos los pacientes responden igual", señala Ricardo A. Cruciani, director del departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos en el Centro Médico Hopewell de Nueva York, quien también asegura que "estamos viendo que las asociaciones genéticas son muy importantes en la respuesta a los tratamientos del dolor". Por ejemplo, las alteraciones en los genes TRKA y SCNA influyen en dicha respuesta. De ahí la insistencia del doctor Srinivasa Raja, jefe de la Unidad del Dolor del Johns Hopkins Hospital (Baltimore, EEUU), cuando recuerda la importancia que tendría la medicina personalizada también en el manejo del dolor. Así lo exponen ambos expertos durante el X Congreso Internacional Sine Dolore que se ha celebrado a principios de este mes en Menorca.
Según Montoya, los genes también están detrás de las alteraciones cerebrales que aumentan la percepción del dolor. Un estudio publicado en 2006 en la revista Nature Medicine señalaba que las personas con cierta variante del GCH1 son menos sensibles a estímulos dolorosos. Pero además de los genes, "los factores ambientales y emocionales también tienen potencial para cambiar la expresión de los genes" y, sin duda, las estructuras cerebrales implicadas en la percepción del dolor, donde también influyen aspectos hormonales, fisiológicos, sociales, las expectativas y los daños presentes en el sistema nervioso, que implican un dolor de origen neuropático (como las neuralgias por lesiones nerviosas o el dolor post-amputación y del miembro fantasma), uno de los más difíciles de tratar.
En todo este conjunto de condicionantes puede estribar la razón por la que el dolor agudo se convierte en crónico. En la mayoría de los casos, apunta Esther López, responsable de la Unidad de Dolor del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, "existe un componente psicológico importante. Son pacientes que sufren dolor año tras año [según definición, al menos seis meses]. Inevitablemente, esta situación afecta a nivel emocional". Muchas veces se realiza una valoración psicológica y desde este servicio ponen en marcha terapias cognitivo-conductuales, en paralelo con los tratamientos que se realizan en la unidad del dolor, como "el bloqueo nervioso mediante infiltraciones -con anestésicos locales y a veces corticoides-, radiofrecuencia -para quemar o neuromodular un nervio-, la implantación subcutánea de una bomba de infusión de analgésicos y la inserción de neuroestimuladores en el canal medular para inhibir la transmisión del dolor".
En la misma línea, Montoya subraya que "cualquier dolor crónico cursa con depresión, tristeza, ansiedad, lo que puede perpetuar el dolor". Así como unas expectativas positivas pueden hacer que el dolor sea menos patente, un trabajo publicado en 2006 en la revista Journal of the American Medical Association señalaba que otros aspectos como la distracción también influyen en la cantidad de dolor percibido. De hecho, las técnicas de despiste comienzan a evaluarse como analgésico durante procedimientos dolorosos. También se está investigando hasta qué punto las técnicas de meditación tienen potencial para revertir los cambios cerebrales que apoyan al dolor.
Otra razón para no sentir tanto dolor son las motivaciones. Concretamente, cuando existe un motivo para ignorar el dolor. Por ejemplo, "en la guerra, los soldados sufren heridas terribles y sólo les duele al terminar la situación de estrés", apunta Montoya. Aspectos psicológicos, hormonales, genéticos... También se piensa que los sucesos traumáticos puedan ser determinantes para cronificar el dolor. "A raíz del 11-S, por ejemplo, en EEUU, muchas de las personas que lo vieron tienen problemas de dolor crónico".
El sufrimiento físico más allá de seis meses es aún un misterio, pero los expertos coinciden en señalar que hay personas predispuestas a cronificar su aflicción y otras con habilidades para que no les afecte tanto.
El éxito del neurofeedback también depende precisamente de esas capacidades para aprender a cambiar pensamientos. Al igual que cualquier otro tratamiento psicológico, argumenta Montoya, es importante el mantenimiento. "El dolor crónico cambia tanto al cerebro que si dejas de practicar [los pensamientos positivos o el ejercicio] deja de funcionar". Algunas rutinas como una adecuada alimentación, el ejercicio y el optimismo deben asumirse como un estilo de vida, de tal forma que se reduzca el dolor y mejore la calidad de vida del afectado por una dolencia que, se calcula, supone un coste económico en Europa de más de 300.000 millones de euros.
Uno de los más sugerentes: el neurofeedback. En España, sólo un grupo de científicos, del departamento de Neurodinámica y Psicología Clínica del Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS) de la Universidad de Islas Baleares (UIB), estudia esta técnica con el objetivo de restablecer el funcionamiento adecuado del cerebro. Se sabe que "el paciente con dolor crónico tiene una hipersensibilidad a la percepción de este sufrimiento físico causada por un procesamiento anómalo del cerebro respecto a las personas sanas", expone Pedro Montoya, catedrático de Psicobiología de la UIB y responsable del laboratorio situado en el IUNICS, en Mallorca. "Diferentes regiones y estructuras cerebrales están implicadas".
En los últimos 20 años, numerosas investigaciones han demostrado que las personas con un umbral del dolor bajo presentan gran actividad en la corteza somatosensorial primaria (encargada de procesar la información relacionada con el tacto), la corteza cingulada anterior (relacionada con la percepción y las emociones) y la corteza prefrontal (el área cognitiva por excelencia). El equipo de Montoya lleva más de 15 años trabajando en este campo y publicando trabajos en revistas científicas de reconocido prestigio, como Plos One. Ellos también han comprobado a través de resonancias magnéticas funcionales y técnicas de estimulación magnética transcraneal algunas atrofias en ciertas áreas del cerebro. "Se observan cambios en la corteza dorsolateral, en la orbitofrontal y en la ínsula, una pequeña estructura relacionada con la percepción de señales del interior del cuerpo". También sufre alteraciones la corteza parietal posterior, "el tálamo, que es la puerta de entrada de las sensaciones que procesan nuestros sentidos hasta el cerebro y la sustancia gris perioacueductual, que juega un papel importante en el sistema responsable de la inhibición del dolor". Es decir, "la activación de la sustancia gris aliviaría el dolor". Además, "sabemos que el dolor crónico aumenta cuanto mayor es la fuerza de conexión (conectividad) entre la ínsula y la corteza cingular". También hay elementos responsables de la liberación de opiáceos endógenos implicados en el mantenimiento del dolor. En los pacientes con molestias crónicas, se encuentran débilmente activados.
Como se encarga de explicar este experto, el cerebro es clave en la sensibilidad individual al sufrimiento físico. Ante un estímulo doloroso, como puede ser el pinchazo de una inyección, unas fibras nerviosas -neuronas nociceptivas- situadas en la piel, el músculo y otros tejidos corporales transportan las señales del dolor a la médula espinal y al cerebro. Desde aquí, la información se envía a las zonas relacionadas con las emociones, los pensamientos y las sensaciones físicas.
Una vez dibujada la red cerebral del dolor, el siguiente paso consiste en intentar encontrar métodos capaces de restablecer las alteraciones producidas. Montoya y sus colegas se han centrado en la técnica de retroalimentación o neurofeedback, que "se utiliza ya en la clínica en personas con déficit de atención" y cuyo efecto se está comprobando en Alemania, Holanda y EEUU en "pacientes con epilepsia y, sobre todo con trastornos motores: accidentes cerebrales, hemiplejias... Todo lo relacionado con rehabilitación física". Se ha demostrado que el ser humano es "capaz de aumentar o rebajar el nivel de actividad cerebral en determinadas áreas de forma voluntaria, con entrenamiento mental", así que: ¿por qué no pensar en la posibilidad de auto regularla para aliviar el dolor? Con esta premisa, Montoya y su equipo están trabajando en un experimento piloto con varios pacientes afectados por fibromialgia. La idea es que, mediante escáner y ordenador, en tiempo real, todos observen en qué momentos se activan las regiones asociadas con el dolor e intenten imaginar algo para cambiar ese estado cerebral, de forma que ellos mismos vean el efecto, para mostrales así sus posibilidades para aprender a modificar su actividad cerebral y, por lo tanto, a reducir el dolor. "Si no podemos eliminarlo totalmente, sí podemos aportar al paciente la esperanza de mejorar su calidad de vida", concluye Montoya.
En la actualidad, "se presta atención al dolor agudo porque se resuelve fácilmente. Sin embargo, cuando se convierte en crónico, creo que no recibe la consideración adecuada. Es difícil de tratar. Desde el punto de vista sanitario, resulta frustrante, y el paciente se siente abandonado". Por eso es importante la investigación en este campo, "para buscar herramientas y terapias efectivas. Esa es nuestra misión". En la misma línea opina Jordi Moya Riera, especialista en anestesiología-reanimación y terapéutica del dolor: "Dado el progresivo envejecimiento de las personas, cada vez se hace más necesario encontrar nuevas terapias que traten patologías dolorosas multidisciplinares como la artrosis, las lumbalgias, las cervicalgias, las cefaleas, las neuralgias y las cicatrices dolorosas", algunas de las más frecuentes.
En la actualidad, el abordaje clínico se centra sobre todo en los fármacos, "básicamente opiáceos, pero no todos los pacientes responden igual", señala Ricardo A. Cruciani, director del departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos en el Centro Médico Hopewell de Nueva York, quien también asegura que "estamos viendo que las asociaciones genéticas son muy importantes en la respuesta a los tratamientos del dolor". Por ejemplo, las alteraciones en los genes TRKA y SCNA influyen en dicha respuesta. De ahí la insistencia del doctor Srinivasa Raja, jefe de la Unidad del Dolor del Johns Hopkins Hospital (Baltimore, EEUU), cuando recuerda la importancia que tendría la medicina personalizada también en el manejo del dolor. Así lo exponen ambos expertos durante el X Congreso Internacional Sine Dolore que se ha celebrado a principios de este mes en Menorca.
Según Montoya, los genes también están detrás de las alteraciones cerebrales que aumentan la percepción del dolor. Un estudio publicado en 2006 en la revista Nature Medicine señalaba que las personas con cierta variante del GCH1 son menos sensibles a estímulos dolorosos. Pero además de los genes, "los factores ambientales y emocionales también tienen potencial para cambiar la expresión de los genes" y, sin duda, las estructuras cerebrales implicadas en la percepción del dolor, donde también influyen aspectos hormonales, fisiológicos, sociales, las expectativas y los daños presentes en el sistema nervioso, que implican un dolor de origen neuropático (como las neuralgias por lesiones nerviosas o el dolor post-amputación y del miembro fantasma), uno de los más difíciles de tratar.
En todo este conjunto de condicionantes puede estribar la razón por la que el dolor agudo se convierte en crónico. En la mayoría de los casos, apunta Esther López, responsable de la Unidad de Dolor del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, "existe un componente psicológico importante. Son pacientes que sufren dolor año tras año [según definición, al menos seis meses]. Inevitablemente, esta situación afecta a nivel emocional". Muchas veces se realiza una valoración psicológica y desde este servicio ponen en marcha terapias cognitivo-conductuales, en paralelo con los tratamientos que se realizan en la unidad del dolor, como "el bloqueo nervioso mediante infiltraciones -con anestésicos locales y a veces corticoides-, radiofrecuencia -para quemar o neuromodular un nervio-, la implantación subcutánea de una bomba de infusión de analgésicos y la inserción de neuroestimuladores en el canal medular para inhibir la transmisión del dolor".
En la misma línea, Montoya subraya que "cualquier dolor crónico cursa con depresión, tristeza, ansiedad, lo que puede perpetuar el dolor". Así como unas expectativas positivas pueden hacer que el dolor sea menos patente, un trabajo publicado en 2006 en la revista Journal of the American Medical Association señalaba que otros aspectos como la distracción también influyen en la cantidad de dolor percibido. De hecho, las técnicas de despiste comienzan a evaluarse como analgésico durante procedimientos dolorosos. También se está investigando hasta qué punto las técnicas de meditación tienen potencial para revertir los cambios cerebrales que apoyan al dolor.
Otra razón para no sentir tanto dolor son las motivaciones. Concretamente, cuando existe un motivo para ignorar el dolor. Por ejemplo, "en la guerra, los soldados sufren heridas terribles y sólo les duele al terminar la situación de estrés", apunta Montoya. Aspectos psicológicos, hormonales, genéticos... También se piensa que los sucesos traumáticos puedan ser determinantes para cronificar el dolor. "A raíz del 11-S, por ejemplo, en EEUU, muchas de las personas que lo vieron tienen problemas de dolor crónico".
El sufrimiento físico más allá de seis meses es aún un misterio, pero los expertos coinciden en señalar que hay personas predispuestas a cronificar su aflicción y otras con habilidades para que no les afecte tanto.
El éxito del neurofeedback también depende precisamente de esas capacidades para aprender a cambiar pensamientos. Al igual que cualquier otro tratamiento psicológico, argumenta Montoya, es importante el mantenimiento. "El dolor crónico cambia tanto al cerebro que si dejas de practicar [los pensamientos positivos o el ejercicio] deja de funcionar". Algunas rutinas como una adecuada alimentación, el ejercicio y el optimismo deben asumirse como un estilo de vida, de tal forma que se reduzca el dolor y mejore la calidad de vida del afectado por una dolencia que, se calcula, supone un coste económico en Europa de más de 300.000 millones de euros.
http://www.elmundo.es/salud/2015/05/31/55688a98268e3e81518b45ae.html
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