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miércoles, 22 de abril de 2015

Crioterapia

Crioterapia




¿Qué es la crioterapia?

Es la aplicación de frío sobre la piel, lo que produce una destrucción local de tejido de forma eficaz y controlada.
A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce vasoconstricción seguida de vasodilatación, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formación de trombos, isquemia y necrosis tisular.
Clínicamente se provocan de un modo sucesivo:
  • Urticarización por liberación de histamina.
  • Edema, máximo a las 12 a 24 horas.
  • Vesiculización, aparece una ampolla serosa y hemorrágica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz.
  • Formación de costra.
  • Regeneración celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentación residual en individuos de piel oscura.

La mayor destrucción celular se produce al congelarse el tejido de manera rápida y descongelarse lentamente.

¿Cómo se aplica?

1. Con torunda de algodón
Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas.
Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.
Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son raras.
Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples, irregulares o extensas.
2. Con pulverización
Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas).
El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión.
Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida.
Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.
3. Aplicación con pinza
Se utiliza la pinza de Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras técnicas.
Observaciones y cuidados:
Antes de efectuar un tratamiento debemos estar seguros del diagnóstico y en caso de duda no tratar.
Se debe realizar siempre el consentimiento informado, firmado por el facultativo y por el paciente, o por su representante legal si se trata de un menor inmaduro. Se debe facilitar una información correcta de la intervención propuesta y de sus posibles alternativas. Además de ofrecer una información verbal, se dispondrá de un documento escrito informativo del procedimiento y de los problemas principales relacionados con la intervención.
La manipulación de los contenedores de nitrógeno líquido tanto para transporte, almacén o vaciado ha de hacerse en posición vertical.
Es imprescindible adoptar técnicas de esterilización y/o utilización de material desechable dado el riesgo de transmisión de enfermedades víricas tal como se expuso anteriormente. Como prevención, en Atención Primaria es preferible utilizar técnicas de pulverización.
En todos los casos debemos utilizar guantes; limas en caso de usar torundas o pulverizaciones y conos de otoscopio para delimitar el campo en el caso de las pulverizaciones.
Como cuidados postratamiento se aplica povidona yodada sobre la lesión y se cubre ésta con un apósito estéril. Las ampollas deben recortarse, aplicar pomada antibiótica y cubrirlas con apósito estéril. Las zonas expuestas no deben exponerse directamente a los rayos solares y hay que utilizar filtros solares de protección total.
En el tratamiento de las lesiones benignas (no se deben tratar las malignas) en atención primaria, tendrá prioridad el resultado estético sobre la curación, siendo preferible un tratamiento escaso y con ciclos posteriores, a un sobretratamiento inicial.

Indicaciones

Como tratamiento de elección:
  • Verruga vulgar
  • Verrugas planas
  • Verruga seborreica
  • Papiloma plantar
  • Molusco contagioso
  • Queratosis actínica
  • Léntigo senil
  • Acrocordón

Como tratamiento alternativo:
  • Condilomas acuminados
  • Dermatofibroma
  • Granuloma piógeno
  • Queloides y cicatrices hipertróficas
  • Peeling superficial del acné
  • Hiperplasia sebácea
  • Leucoplasia
  • Xantelasmas
  • Mucocele
  • Rinofima
  • Punto rubí
  • Angiomas de pequeño tamaño
  • Lago venoso
  • Telangiectasias
  • Condrodermatitis nodularis hélicis
  • Liquen plano
  • Nevus epidérmico verrugoso
Según un reciente meta-análisis y análisis conjuntos de ensayos controlados aleatorios (publicado en enero de 2011), existen evidencias de que el uso de ácido salicílico asociado a crioterapia agresiva es el método más eficaz para el tratamiento de las verrugas cutáneas.

Contraindicaciones

Absolutas:
  • Lesiones malignas o sospecha de malignidad.
  • Duda diagnóstica o lesiones que precisan diagnóstico histológico.
  • Insuficiencia vascular periférica.
  • Enfermedades del colágeno y autoinmunes.
  • Discrasias sanguíneas de origen desconocido.
  • Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
  • Diálisis renal.
  • Mieloma múltiple.
  • Enfermedades por déficit de plaquetas.
  • Pioderma gangrenoso.
Relativas:
  • Intolerancia al frío.
  • Urticaria a frígore.
  • Enfermedad de Raynaud.
  • Criofibrogenemia.
  • Crioglubulinemia.

Complicaciones

  • Complicaciones agudas:
    • Dolor
    • Edema
    • Síncope
    • Hemorragia
    • Insuflación de gas
    • Parada cardíaca
  • Complicaciones inmediatas:
    • Ampollas
    • Hemorragia retardada
    • Infección
    • Fiebre
  • Complicaciones tardías:
    • Granuloma piogénico
    • Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
    • Alteraciones neuronales
    • Discromías
    • Milia
    • Alopecia
  • Otras complicaciones:
    • Cicatrices
    • Defectos tisulares
    • Ectropión
    • Secuestros óseos
    • Contracturas musculares
Dolor. En ciertas zonas anatómicas como el hélix, labios, pulpejos de los dedos y región periungueal el dolor es más intenso y duradero, mientras que la aplicación en región frontal, temporal y cuero cabelludo podría provocar migraña. Se trata con paracetamol o ibuprofeno.
Edema. Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios mayores, región frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y después de la aplicación para tratarlo.
Síncope. Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el frío, factores yatrógenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia en posición supina para prevenirlo.
Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy rara.
Insuflación de gas. Puede suceder al tratar una lesión ulcerada, al penetrar el nitrógeno líquido en el tejido celular subcutáneo (área periorbitaria). Se previene al utilizar criodos o sondas.
Parada cardíaca. Sólo existe un caso descrito que respondió a la RCP. Se debe evitar la técnica en casos de reacciones extrañas a medicamentos, sobre todo si se trata de inyectables.
Ampollas. Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicación. Se pueden recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas suelen curar rápidamente sin dejar cicatriz.
Infección. Es poco común. Puede ocurrir en lesiones con evolución muy lenta o debajo de alguna costra. Precisa tratamiento antibiótico oral ante la sospecha de celulitis. En condiciones normales se aplica un antiséptico, y si es posible se cubre con un apósito.
Fiebre. Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis seborreicas en un solo acto quirúrgico (no tratar en atención primaria).
Hemorragia retardada: Sólo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso, probablemente debido a trombosis de capilares y vénulas.
Granuloma piogénico. Poco común, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con electrocoagulación.
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Aunque ocurre a las 4 a 6 semanas y suele persistir de 6 a 8, generalmente desaparece de manera espontánea.
Milia. Suele aparecer en zonas epitelizadas. Se resuelve mediante una aguja.
Alteraciones neuronales. Complicación rara pero de importancia, pues puede persistir años. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy cuidadosos al aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios cutáneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ángulo mandibular. La recuperación, que generalmente ocurre, tendrá lugar tras un periodo de tiempo variable (meses o años).
Discromías. Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentación con un halo periférico de hiperpigmentación. Estas alteraciones pueden persistir al menos seis meses. ás susceptibles de presentar acromías.
Alopecia. Se debe a la afectación del folículo piloso, al aplicar la crioterapia sobre una zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es permanente.
Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, cérvix, etc.
Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hélix, punta de la nariz, ala nasal, márgenes de párpados, etc.
Ectropión. En el tratamiento de tumores de párpados (no tratar en atención primaria).
Contracturas musculares y secuestro óseo. En tratamiento de tumores (no tratar en atención primaria).

Tiempos de congelación, descongelación, y resultados cosméticos del tratamiento con crioterapia en diferentes lesiones

Tabla 1.
Lesión
Tiempo de congelación Tiempo de descongelación Halo (mm) Resultados cosméticos
Verruga vulgar 10-30 seg. 30-40 seg. 2 Bueno
Verruga plana 5-15 seg. 20-25 seg. 1-2 Bueno
Mollusco contagioso 10-15 seg. 20-25 seg. 1-2 Excelente
Queratosis seborreica 10-20 seg. 30-35 seg. 2.5 Bueno
Verruga plantar 20-40 seg. 40-50 seg. 2.5 Aceptable
Léntigo senil 10-15 seg. 15-20 seg. 0.5-1 Bueno
Acrocordón 5-10 seg. 10-20 seg. 1 Bueno
Condilomas acuminados 5-20 seg. 10-40 seg. 1 Bueno
Granuloma piogénico 10-20 seg. 20-40 seg. 1-2 Bueno
Hiperplasia sebácea 10-15 seg. 20-25 seg. 1-2 Aceptable
Queratosis actínica 10-15 seg. 20-25 seg. 2 Excelente
Cicatrices de acné 10-15 seg. 20-30 seg. 1-2 Aceptable
Queloides 30-40 seg. 40-50 seg. 1-2 Bueno
Angiomas pequeños 10-20 seg. 30-35 seg. 1-2 Aceptable
Dermatofibroma 20-30 seg. 35-40 seg. 3-4 Bueno

  

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